脳損傷後の大脳皮質における可塑的変化と機能回復

脳卒中患者に対する課題指向型トレーニング

機能地図と脳の可塑的変化

近年、大脳皮質の可塑的変化が注目されている。

その背景には、

・シナプス伝達効率の変化(長期増強、長期抑圧)

・発芽

・血管新生

などの関与があげられる。

もう少しマクロ的な「機能地図」(ホムンクルス；脳の中の小人)の観点でまとめていく。 

ホムンクルス　torontogeekgirl.wordpress.com

上記画像にて、顔と手の領域が大きいことから、使用頻度の多さや細やかな動きを反映していると考えられる。

運動学習と脳の可塑性を調べるため、使用頻度について検討した。その研究として、

Merzenichらは、

サルに巧緻性トレーニング(穴から餌をとる)を行わせることでパフォーマンス向上がみられた。(エラー減少、指の屈曲回数減少)

⇒指の運動領域拡大

＝使用頻度拡大(使用依存性)が一次運動野の可塑的変化を促した。

しかし、難易度が易しいと難しいの２つある場合、難しい課題のみ可塑的変化が生じた。

反復練習、難易度が関与していると推測される。

脳損傷後の可塑的変化

リハビリと機能回復のメカニズム

Nudo(1996)はリスザルを用いて実験をした。

脳梗塞後のメカニズムを検討するため、

大きい穴と小さい穴から餌をとる練習をさせ、一次運動野(指領域)に人工的に脳梗塞を作成した。5日後から上記練習をさせると、3~4週間後にはpreと同様のエラー値まで回復した。

＝機能地図の再構築(可塑的変化が生じた)

↳梗塞時と比べて、指の領域が＋3.8%、手首-前腕領域が+53.7%拡大した。

＋多用なメカニズムの関与が考えられた。

＊自然回復と比較すると

一次運動野の領域が縮小してしまっている！

従って、リハビリは再構築だけでなく、エリアの縮小を抑える。

これは、「学習された不使用」'learned nonuse`による麻痺側の使用頻度低下を表している。

 

脳内伝達物質の関与

例)アセチルコリン系　コリン作動性基底核損傷

⇒運動機能向上が阻害(遅延、低下)

＝リハビリを行うことで必ず再構築するわけではない。

人での研究は…

倫理的観点

実際は皮質だけではなく、放線冠や錐体路障害が生じている。

⇒非侵襲的な計測方法を用いている。

また、重度な人では、連合反応によるアーチファクトの出現や高次脳機能による課題遂行困難など考えられるため、軽度な人を対象に行っている。

CVA後の経時的変化

亜急性期から慢性期にかけての患者様を対象にした研究

本来はみられない同側(非損傷)半球の活動がみられたが、2-3か月でもとの対側半球優位(損傷側)の活動パターンに戻る。

このようなダイナミックな可塑的変化はcritical period が存在するが、すべての患者様にあてはまるわけではない。

長期間続いてしまうと、予後が悪いとされる。

そのため、rTMS、tDCSなどを用い、非損傷側の活動をおさえ、対側半球優位な活動を促していく。

最後まで読んでいただきありがとうございました。

月1冊は本を読んでいくシリーズ #3 伝え方が9割 佐々木圭一

伝え方が9割

伝え方にも技術がある！

社会人になって、ホウレンソウって大事ですよね。

私はもともと話すことが苦手です。特に準備する時間がないと緊張してしまうため、要点を伝えられないことが多くありました。

この本を読むことで「伝える」コツをつかみ、相手に伝えたいことをピンポイントで伝えられるようになるでしょう！

1章　伝え方にも技術があった！

０％だったものが、アリになる！

心を動かす言葉には法則がある。⇒　作ることが出来る。

個人発言力が求められる。

伝え方で差が出る。

学ぶことで伝え方は身につく。

2章　「ノー」を「イエス」に変える技術

ノーをイエスに変える3ステップ

ステップ①　自分の頭の中をそのままコトバにしない

ステップ②　相手の頭の中を想像する⇒とっておきの切り口がある！

ステップ③　相手のメリットと一致するお願いをつくる

 

イエスに変える7つの切り口

①相手の好きなこと

②嫌いなこと回避

③選択の自由

④認められたい欲

⑤あなた限定

⑥チームワーク化

⑦感謝

これらのことを踏まえた例題がありました。

例①　自転車を置かないで

⇒ここでは②嫌いなこと回避、相手のメリットと一致させると。。。

ここは自転車捨て場です！

例②ムダな電消して

⇒②嫌いなこと回避

　④認められたい欲

　⑥チームワーク化

などから

電気代が高くなっちゃうよ！

一緒に消していこう！

3章「強いコトバ」をつくる技術

情報量が多い現代、コトバエネルギー(人の感情を動かすエネルギーのこと)がないと無視される。コトバに高低差をつけ、レシピにあてはめ、相手に「伝える」。

5つの技術

①サプライズ法

　そうだ　京都へ行こう

②ギャップ法

　これは私の勝利ではない。あなたの勝利だ

③赤裸々法

　くちびるが震えている。あなたが好き

④リピート法

　今日は暑い。暑い

⑤クラマックス法

　ここだけの話ですが、私はカレーが好きです。

ぜひ、文章を書く時もこれらを習得して、伝えたいことが伝わる文章を書けるようにしていきたいですね！

仕事中などの時も、あらかじめ伝える内容が決まっているときは、使えそうな技術江尾積極的に使っていきたいです！

伝え方が9割 2も出版されているので、今度本屋さんカフェで読んで、書評書きます！

最後まで読んでいただきありがとうございました。

足関節背屈制限に対する理学療法

一般的には、拮抗筋の短縮や、関節の遊び(joint play)の減少などがある。

今回は、運動軸の変位に着目していく。

代表的な運動軸の偏位は3つ存在する。

①　背屈運動に伴う過度な足部外転

①-1　中間域から足部外転を伴って足先が外に向く

①-2　初期から足部外転を伴って足先が外に向く

原因

・距腿関節外側関節面の可動性(すべり)が、内側より大きい

・距骨下関節内側の軟部組織や屈筋支帯、脛骨内果後下方(長母指屈筋、長趾屈筋)の短縮

②中足部での横アーチ挙上を伴った内返し

→多くの場合は三日月様足部を呈する。

※三日月様足部とは・・・

下肢荷重位での動作指導、筋力トレーニングにおいて(下腿前傾動作など)、母指球荷重を強調された場合に長腓骨筋の活動が優位となった結果、横アーチの挙上が起き、小指側接地、足趾屈曲が起きる。

三日月様足部は、踵骨内反位となりやすい。

原因

・前脛骨筋の過用→内側楔状骨の引き上げが起き内反する

・長腓骨筋の過用、短縮→横アーチが挙上し足関節背屈(下腿前傾)制限が起きる

・小指外転筋の緊張亢進により長腓骨筋の挟み込み

→三日月様足部による初期接地時の過度な踵骨の倒れこみ、前足部の過回内、下腿の過内旋により、小指側の荷重増加の結果

③足部外転位の定着化

内反捻挫などで距骨下関節の回外不安定性を代償し、外転位へ

結果として踵腓靭帯などの短縮が起き、悪循環へ

足関節背屈制限に対する理学療法　大工谷　新一 

ディープ・フロント・ライン【DFL】【アナトミートレイン】

アナトミー・トレイン [Web動画付] 第3版: 徒手運動療法のための筋筋膜経線

目次

概要

前額面では、左右のLLの間に位置し、矢状面ではSFL、SBLに挟まれ、SPL、FLに囲まれている。すなわち全体の中心に位置している。

深層の足底部から起始し、下腿の前側と膝の後部を上行し大腿へ入る。

主要路線は股関節、骨盤、腰椎の前側を通り、代替路線は大腿背部から骨盤隔膜まで上行し腰椎で主要路線と再接続する。腰筋-横隔膜接合部から、胸部内蔵周囲を通る代替経路や胸部内蔵を通過する代替路線に沿って胸郭を上行し、神経頭蓋と顔面頭蓋の下面で終止する。

他のラインと比較すると3次元で定義する必要がある。

骨盤を通るDFLは股関節と密接に関わっていて、呼吸リズムと、歩行リズムの相互関連作用を有す。

体幹は神経運動「シャーシ」と腹腔内の器官とのバランスを、自律神経節と共にとっている。

頚部は、SFL、SBLの牽引に拮抗した引き上げ作用をとる。

姿勢機能

・内側縦足弓を引きあげる。

・下肢の各区分を安定させる。

・腰椎を前方から支える。

・胸部を安定させ、呼吸のリズムを保つ。

・脆弱な頚部とその上にある頭部のバランスを保つ。

運動機能

厳密なDFL起因の運動はない。(股関節内転、呼吸運動は例外)

DFLは遅筋が多く、浅層の構造と容易に相互作用をとれるように中心構造を安定させ、わずかな位置変化を起こさせる。

従って、明らかな機能不全をもたらすわけではない。

姿勢代償パターン

・慢性足底屈曲　・凹足　・扁平足　・回内外足　・内外反膝　・骨盤前傾

・骨盤底不全　・腰椎アライメント不良　・呼吸制限　・頸椎屈曲/過伸展

・顎関節症候群　・嚥下困難　・言語障害　・体幹偏位

詳細

【全身の最下部】

骨の駅		筋筋膜経線
底側足根骨、足趾の底面	1
	2	後脛骨筋
脛骨/腓骨の上部、後部	3
	4	膝窩筋膜、膝関節包
大腿骨内側上顆	5

【下後部】

骨の駅		筋筋膜経線
大腿骨内側上顆	5
	6	後筋間中隔、大内転筋、小内転筋
坐骨枝	7
	8	骨盤隔膜筋膜、肛門挙筋、内閉鎖筋筋膜
尾骨	9
	10	前仙骨筋膜および前縦靭帯
胸腰椎椎体	11

【下前部】

骨の駅		筋筋膜経線
大腿骨内側上顆	5
大腿骨粗線	12
	13	前筋間中隔、短内転筋、長内転筋
大腿骨小転子	14
	15	腰筋、腸骨筋、恥骨筋、大腿三角
胸腰椎椎体	11

【上後部】

骨の駅		筋筋膜経線
胸腰椎椎体	11
	16	前縦靭帯、頚長筋、頭長筋
後頭骨基底部	17

【上中部】

骨の駅		筋筋膜経線
胸腰椎椎体	11
	18	横隔膜後部、横隔膜脚、腱中心
	19	心膜、縦隔、壁側胸膜
	20	椎前筋膜、咽頭縫線、斜角筋、内側斜角筋筋膜
後頭骨基底部、頚椎横突起	17

【上前部】

骨の駅		筋筋膜経線
胸腰椎椎体	11
	18	横隔膜後部、横隔膜脚、腱中心
	21	横隔膜前部
肋骨下後面、軟骨組織、剣状突起	22
	23	胸内筋膜、胸横筋
胸骨柄の後側	24
	25	舌骨下筋、気管前筋膜
舌骨	26
	27	舌骨上筋
下顎骨	28

最後まで読んでいただきありがとうございました。

今回で、アナトミートレインのライン全種類修了です。

ファンクショナル・ライン【FL】【アナトミートレイン】

アナトミー・トレイン [Web動画付] 第3版: 徒手運動療法のための筋筋膜経線

目次

概要

体幹表面を通り反対側の骨盤と下肢まで達し、上肢のアームラインの延長となる。他のラインと異なり、立位姿勢の調整はほとんど関与しない。

運動やスポーツ、その他活動時に機能する。四肢の安定化、バランスを保つ、あるいは反対側との相互作用によって強化される。

姿勢機能

日常生活の動作で使用されることが多く、浅層筋が含まれる。

⇒硬化、筋膜的に短縮することが少ない筋。

姿勢代償パターン

・頻繁に繰り返される特定の動作と関連する優先的な回旋パターン

→SPL、LLパターンと関与

運動機能

一側上肢が体幹の前面を通りを、反対側への下肢へ接続する。

上肢を伸ばすことで、四肢の動きはパワーと正確性を与える。例)歩行時の肩と股関節の関係

螺旋パターンをとり、SPLの補助、ALの延長となる。

詳細

バック・ファンクショナルライン(BFL)

骨の駅		筋筋膜経線
上腕骨体	1
	2	広背筋
腰仙連結	3
	4	仙骨筋膜
大腿骨体	5
	6	大殿筋
仙骨	7
	8	外側広筋
膝蓋骨	9
	10	膝蓋下腱
脛骨粗面	11

広背筋の遠位付着部に起始する(SFAL,DBALと接続)

↳腰仙筋膜層へ入り、反対側大殿筋の下部線維と接続する

↳腸脛靭帯後縁のLLの深部を通り、外側広筋へ

↳脛骨粗面へ(SFLのように内側縦足弓まで行けるが、ここまでとする)

 

フロント・ファンクショナルライン(FFL)

骨の駅		筋筋膜経線
上腕骨体	1
	2	大胸筋の下縁
第5，6肋軟骨	3
	4	腹直筋鞘外側
恥骨結節、恥骨結合	5
	6	長内転筋
大腿骨粗面	7

大胸筋遠位付着部で起始し、第5，6肋骨から大胸筋起始部へ

↳小胸筋、鎖骨胸筋筋膜＝5肋骨⇔SFAL、DFALの伸張作用

→これら線維は外腹斜筋,腹直筋を接続する。腹部腱膜と筋膜連続体の形成。

↳恥骨まで進む

↳反対側長内転筋へ

↳大腿骨後面粗線/　粗線→大腿二頭筋短頭、腓骨筋

　　　　　　　　↳大内転筋の介在面有るため、接続せず。

アームライン【AL】【アナトミートレイン】

アナトミー・トレイン [Web動画付] 第3版: 徒手運動療法のための筋筋膜経線

目次

概要

腕や肩は多様な可動性を維持するため、4本のラインが存在する。

母指、小指、手掌、手背まで、制御・安定させる。

⇒上肢前面と後面、深層、浅層の4本

姿勢機能

構造上の「支柱」となることはないが、姿勢機能を持つ。

肘関節からの緊張は背部へ影響を及ぼし、肩の位置異常は肋骨、頚部、呼吸機能を担う。

 

運動機能

上肢手指が物体を引き寄せる、押しのける、身体を牽引、押すことを安定させる。

ALはLL,SPL,Functional Line(FF)と接続する。

詳細

姿勢代償パターン

手根骨、肘、肩のインピンジメント、トリガーポイント痛、肩関節の後退、挙上、回旋

⇒胸郭からの支えが弱い

SFAL；Superficial Front Arm Line　上肢前面(手掌筋、前腕屈筋、筋間中隔、大胸筋)

SBAL；Superficial Back Arm Line　上肢後面(僧帽筋、三角筋、外側筋間中隔、手指伸筋)

DFAL；Deep Front Arm Line　　　上肢前面(母指球筋、橈骨、上腕二頭筋、小胸筋)

DBAL；Deep Back Arm Line            上肢後面(小指球筋、尺骨、三頭筋、回旋腱板、菱形筋、肩甲挙筋)

DFAL

骨の駅		筋筋膜経線
3-5肋骨	1
	2	小胸筋、鎖骨胸筋筋膜
烏口突起	3
	4	上腕二頭筋
橈骨粗面	5
	6	橈骨骨膜
橈骨茎状突起	7
	8	外側側副靭帯、母指球筋
舟状骨、大菱形骨	9
母指外側	10

起始部：小胸筋、鎖骨胸筋筋膜

↳短縮を示す場合

1)肩、肋骨が密接に働き、吸息時の上部肋骨の動きを制限しているとき

2)上肢の屈曲、挙上制限

3)肩甲骨が前傾

・ストレッチ

後ろで手を組み、下方向へ伸張する。

SFAL

骨の駅		筋筋膜経線
鎖骨内側1/3、肋軟骨、胸腰筋膜腸骨稜	1,2,3
	4	大胸筋、広背筋
上腕骨内側線	5
	6	内側筋間中隔
上腕骨内側上顆	7
	8	手根屈筋群
	9	手根間
指の掌側面	10

DFALの浅層に位置する。

大胸筋、広背筋の間にほぼ円形の付着部をもち、腕の動きを制限する。

・ストレッチ

背臥位でベッドから腕を外に出し、肩関節を内旋させる。母指は上向きにする。

DBAL

骨の駅		筋筋膜経線
下部頸椎及び上部頸椎棘突起、C1-4横突起	1
	2	菱形筋、肩甲挙筋
肩甲骨内側縁	3
	4	腱板筋
上腕骨頭	5
	6	上腕三頭筋
肘頭	7
	8	尺骨骨膜
尺骨茎状突起	9
	10	尺骨側副靭帯
三角骨、有鈎骨	11
	12	小指球筋
小指外側	13

上部胸椎からC7棘突起で、起始し菱形筋を通って下行し、肩甲骨の内側縁まで走る。

下肢のLLに相当する。

SBAL

骨の駅		筋筋膜経線
後頭骨稜、項靭帯、胸椎棘突起	1,2,3
	4	僧帽筋
肩甲棘、肩峰、鎖骨外側1/3	5
	6	三角筋
三角筋粗面	7
	8	外側筋間中隔
上腕骨外側上顆	9
	10	手根伸筋群
指の背側面	11

後頭骨稜から、胸椎棘突起(僧帽筋)に起始する。三角筋、僧帽筋の各線維に対応。

筋間中隔・・・屈筋と伸筋を分ける

交通配列

多自由度⇔蝶番板と様々な役割がある

上腕　深層・・・筋性　

　　　浅層・・・筋膜性

前弯・手指

　　　深層・・・筋膜性

　　　浅層・・・筋性

肩　　浅層・・・筋膜性

スパイラルライン【SPL】【アナトミートレイン】

アナトミー・トレイン [Web動画付] 第3版: 徒手運動療法のための筋筋膜経線

 目次

概要

頭蓋後頭骨の両側から上背部を通り、それぞれの反対側の方に繋がり、肋骨を回り臍の高さで身体中央を横切って、起始部と同側の股関節(ASIS)へ付着する。

次に、大腿外側から下腿前側に沿って内側縦足弓まで走り、足底を通って下肢の外後側を通って坐骨まで上行し、起立筋筋膜へ入り、起始点に近い場所へ付着する。

姿勢機能

・全平面でバランスを維持する。

・足底弓と骨盤角を結び歩行時の膝のトラッキングを決定する。

トラッキング・・・接地時に膝の向く方向

○異常が生じると⇒ねじれ、側方偏位⇒SPL起因の姿勢代償パターン増加

⇒姿勢に応じて、下肢からの力は同側の下肢を上行し、仙骨で反対側へ移動する。

・SBL,SFL,LL,Deep Back Arm Line(DBAL)といった筋膜ラインとも加わる。

運動機能

・身体に螺旋、回旋を生み伝達する。

・体幹と下肢を固定し、回旋による転倒を防ぐ。

詳細

身体上部からこのラインはスタートする

骨の駅		筋筋膜経線
後頭骨稜/乳様突起/軸椎横突起	1
	2	頭板状筋、頚板状筋
下部頸椎棘突起/上部腰椎棘突起	3
	4	大、小菱形筋
肩甲骨内側縁	5
	6	前鋸筋
外側肋骨	7
	8	外腹斜筋
腹部腱膜、白線	9
	10	内腹斜筋
腸骨稜/ASIS	11
	12	大腿筋膜張筋、腸脛靭帯
脛骨外果	13
	14	前脛骨筋
第一中足骨底	15
	16	長腓骨筋
腓骨頭	17
	18	大腿二頭筋
坐骨結節	19
	20	仙結節靭帯
仙骨	21
	22	仙腰筋膜、脊柱起立筋
後頭骨稜	23

姿勢代償パターン

・足根回内外

・膝回旋

・足上の骨盤回旋

・骨盤上の肋骨回旋

・肩の挙上、前側偏位

・頭の傾き、偏位、回旋

菱形-前鋸筋

臨床パターン

菱形筋の延長固定、前鋸筋の短縮⇒肩甲骨の外転位(脊椎後弯の人)

菱形筋の短縮、前鋸筋の延長⇒肩甲骨内転位(脊椎平坦型の人)

内腹斜筋、外腹斜筋

前鋸筋と外腹斜筋は明らかな筋膜のつながりがある。

外腹斜筋は、白線を超えると浅腹腱膜板で融合し、反対の内腹斜筋と連結する。

⇒ASISへ付着する。

ASIS

SPL以外にも、SFLの機械的接続や、LL、DFL、の接続がある。

筋は内腹斜筋、縫工筋、大腿筋膜張筋など。

 

上部SPLと体幹の姿勢

評価ポイント

1)胸郭と相対的な頭の位置

2)一側の肩が前に出ている

3)骨盤と相対的に胸郭外側の偏位

4)胸骨と恥骨の方向の相違

最後まで読んでいただきありがとうございました。